附件一

國立政治大學商學院「明門海外學習獎學金」申請書
本表請申請人詳實填寫，慎勿遺漏，以利配合作業，如有需要，申請人可自行以同款紙張加頁說明.

一、  雙聯學位獎學金申請書 

請勾選以下欲申請項目

□	大學雙聯學位獎學金
1.	申請書
2.	在學成績單正本
3.	成績排名正本
4.	等合第三條第一項第四款條件之證明文件
5.	雙聯計畫錄取通知書(正本驗完歸還)
6.	進修計畫
7.	推薦信(二封)

□	碩士雙聯學位獎學金
1.	申請書
2.	在學成績單正本
3.	等合第三條第一項第四款條件之證明文件
4.	雙聯計畫錄取通知書(正本驗完歸還)
5.	進修計畫
6.	推薦信(二封)

已獲本校或本院其他補助者，請列出受補助金額及項目。

		系所辦公室		進修計畫審核教授		
指導教授		系所主管		
國際事務辦公室承辦人		國際事務辦公室主任		
商學院院長

二、  個人基本資料
二
吋
照
片	中文姓名		英文姓名		
	身份證字號		出生年月日		
	系所年級		國籍		
	戶籍地　　　　縣市　　　　市區鄉鎮　　　　村里　　　鄰
　　　　　　　路街　　段　　巷　　弄　　　號　　樓　　室	

聯絡方式	通訊地址：	
	電子信箱：	
	住家電話		行動電話		

緊急聯絡人	姓名		關係		
	住家電話		行動電話		
	通訊地址：	
	電子信箱：	

三、經濟狀況敍述(視需要自行延伸)	
家庭成員		
家中經濟來源		
資格或狀況簡述	

	
證明文件
(符合資格或狀況簡述之相關證明文件)	

	

四、推薦單位 (人) 資料(含推薦信至多二封,附加在申請文件之附件)

姓名	職務	電話及電郵地址	

五、自傳簡歷

	

六、就讀之雙聯大學校院系所及錄取通知書

雙聯學校之中英文校名	
錄取通知書影本

	

2.進修計畫述敍約200-500字

1.申請雙聯學校預計修習之課程學分(上、下學期)
序號	課程名稱	學期	學分	選課原因	檢核	
				□必修  □選修	□通過  □未通過	

						

						

						

						

七、進修計畫

八、本人以上所述及提供之文件均屬實。

申請者簽名

	 年	月 	日